광양-Wee센터 상담 의뢰서
의뢰내용	□ 개인상담 □ 사회복지연계(심리치료비지원, 가정방문 포함)
1. 학 생
이 름			성별				생년월일	. . .
소속 학교							학년/반
주 소							휴대전화
2. 의뢰자 및 보호자
의뢰기관		의뢰자			관계		의뢰자 연락처
보호자 성 명		성별			관계		보호자 연락처
3. 희망일시 및 장소
희망 일시	주 ( )회, ( )요일
	2020년 월 일 요일 ( ~ )시
희망 장소	학교상담실( ) 광양-Wee센터( )
4.의뢰사유 및 요청사항
신청사유	(상담 혹은 복지지원 요청 사유, 학생의 주 호소문제 포함 작성)
학생특성 및 대인관계	(성격, 대인관계, 학습능력, 발달사 등)
의뢰요청 전 학교조치	(의뢰 전 학교 조치 내용, 학생 상담 및 면담 내용 요약)
개입 시 주의할 점	(학생 특이사항 및 담임교사 혹은 상담교사 소견) ※ 전라남도교육청 학교상담 활성화 방안에 의거, 학생 상담 의뢰 전, Wee프로젝트 전문인력(전문상담교사, 전문상담사) 배치교에서는 교내 상담 5회 이상 실시 후 2차 기관인 광양-Wee센터로 의뢰하여 주시기 바랍니다 – 전문상담인력 미배치교 해당사항 없음.
위 학생을 의뢰합니다. 2020년 월 일

전라남도광양교육지원청교육장 귀하

※ 모든 상담 신청은 개인정보 보호를 위하여  보안결재하여 공문 신청 / 문의전화 : 061) 760-3366~9

상담 지원 서비스 참여 학생 · 보호자 동의서

1. 본인은 광양Wee센터에서 상담 · 심층평가 · 기관연계(치료) · 프로그램 등 학생 상담 지원 서비스 이용에 동의하며, 상담자를 믿고 상담활동에 적극적으로 협조할 것을 약속합니다.

2. 학생 인적사항과 상담 및 심리검사 내용은 비밀이 보장됩니다. 단, 아래의 경우에는 예외적으로 본인 및 보호자의 동의가 없어도 제3자에게 알릴 수 있습니다.

1) 자신이나 타인의 신체나 재산에 해를 가할 가능성이 있을 때

2) 아동학대, 학교폭력 및 성폭력이 있을 때

3) 법에 따라 정보를 공개해야 하는 경우

3. 학생 개인 이동(단, Wee센터 차량 이용 학생 제외) 및 중도 무단이탈 등으로 발생할 모든 사고에 대한 책임은 Wee센터에서 책임지지 않습니다.

4. Wee센터 전문상담(교)사, 임상심리사 등의 효과적인 상담 진행을 위해 전문가에게 상담내용을 녹음‧녹화할 수 있으며, 전문가에게 자문을 목적으로 수퍼비전을 받을 수 있습니다.

5. 수업시간 중에 상담 활동을 진행할 수 있습니다.

※ 「개인정보보호법 제15조 제2항」에 의거, 광양Wee센터의 상담서비스를 제공 받기 위하여   다음 사항에 대한 동의가 필요합니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의 ■

구 분		내 용
개인정보 수집·이용 목적		• 광양Wee센터의 상담·심층평가·상담·치료·기관연계 등
개인정보 수집 범위	필수사항	• 학생 및 보호자의 기본 정보 : 성명, 성별, 생년월일, 학교명, 주소, 연락처 등
	선택사항	• 의료보장 형태: □ 동의함 □ 동의하지 않음
개인정보 보유 및 이용기간		• 5년
귀하께서는 「개인정보보호법 제15조 제2항 제4호」에 의거 위 사항에 대한 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 Wee센터의 학생상담 지원에 필요한 사항으로 거부하실 경우 상담서비스를 받으실 수 없음을 알려드립니다.

위 사항을 이해하였으며, 목적에 따른 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

□ 동의함              □ 동의하지 않음

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

2020년     월     일

학  생            성명 :                (서명 또는 인)

보호자(법적대리인) 성명 :                (서명 또는 인)

전라남도광양교육지원청교육장 귀하

개인정보 제3자 제공 동의서

구 분	내 용
제공 받는 자(기관)	• 학교관계자 • 병원 및 치료기관 관계자(기관의뢰 시 해당)
제공받는 자의 개인정보 이용 목적	• 치료(심리‧의료) 또는 연계
제공하는 개인정보 항목	• 학생 및 보호자의 기본정보 : 성명, 학교명, 주소, 연락처, 생년월일, 의료보장형태 등 • 심리검사결과, 상담 내용 등
개인정보 보유 및 이용기간	• 5년
귀하께서는 「개인정보보호법 제17조, 제18조」에 의거 위 사항에 대해 보유목적 외 또는 제3자에게 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 위 제공사항은 Wee센터의 학생상담지원에 필요한 사항으로 거부하실 경우 서비스 제공에 제한이 있음을 알려드립니다.

위 사항을 이해하였으며, 목적에 따른 개인정보 제공에 동의합니다.

□ 동의함                    □ 동의하지 않음

2020년     월     일

학 생   성  명 :                (서명 또는 인)

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

보호자(법정대리인)성  명 :               (서명 또는 인)

관  계 :

연락처 :

전라남도광양교육지원청교육장 귀하